問診票３

ふ だ  ん  の  状  態  に  つ  い  て  お  聞  き  し  ま  す  ＮＯ１


どのようなときに全身の状態が異常に変化しますか（良い変化○：悪い変化×）

　1,春・夏・クーラー・秋・冬・暖房・梅雨時・季節の変り目
　2,朝・昼・夕・深夜
　3,入浴中・入浴後・入浴の翌日
　4,肉体疲労時・気を使った後・睡眠不足のとき・旅行の後
　5,風邪を引いたとき
　　よく風邪を引く
　　風邪を引くとどのような状態になりますか
    くしゃみ・はなみず・さむけ・のど痛・発熱・下痢・便秘
    食欲不振・嘔吐・頭痛（前・後・左・右）・肩凝り・動悸
　6,食前・食後・食べすぎ・飲みすぎ・便秘・下痢
　7, その他




食欲についてお聞きします＝大食・普通・小食
　食欲は若い頃から同じような状態ですか
　　（　　歳頃より食欲が落ちてきている）
　食事時間は一定していますか＝規則的・不規則
　　（朝食　　時・昼食　　時・夕食　　時・夜食　　時）
　食事時間は十分ありますか
　　（早食い・１５分・３０分以上・食べるのは遅い）
　食事前には空腹感がありますか
　　（ない・めったにない・時々・よくある・いつも）
　食事はよく噛んで食べますか
　　（よく噛む・普通・噛まないことが多い）
　

　食事はおいしく食べれますか
　　おいしい（ない・めったにない・時々・よく・いつも）
　　おいしくない（味を感じない・違う味を感じる）
　食後にお腹が張ったり胸焼けがすることがありますか
  　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）
  よく食べる食べ物を上げてください（白米を含む）




食べ物に好き嫌いはありますか（５種類ずつくらい上げてください）




間食はとりますか（一日二回以上・毎日・よくある・週一回・月一回・ない）
どのようなものをいつごろから取り続けていますか




タバコの本数（一日　　本以上）（　　歳の頃から　　年間続けている）
　　　　　　（　　歳から　　歳まで　　年間続けていた）

飲酒　（毎日・週四五回・月四五回・ほとんど飲まない・飲めない）
　　　（ビール　　本）（　　　　　　　　杯）（　　歳の頃から　　年間）
　　　（　　歳から　　歳まで　　年間続けていた）





飲み物についてお聞きします
  一日に飲む飲み物の量＝１００ＣＣの湯呑で　　　杯以上
  　　　　　　　　　　　２００ＣＣのコップで　　杯以上
飲み物の種類　　　　　　　　　　　　　計　　　ＣＣ以上