問診票４

ふ だ  ん  の  状  態  に  つ  い  て  お  聞  き  し  ま  す  ＮＯ２



（口・舌・喉）は渇きますか
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）


（口・舌・喉）(苦い・甘い・粘る・違和感がある）ようなことはありますか
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）


大便についてお聞きします（　　日に　　回出る）

　　便秘でお腹が張ってつらい
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）

　　便秘で薬を服用している
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）

　　薬の種類



　　薬を服用したときの便の状態・薬を服用して体調は変化しましたか




　　薬を服用しないときの便の状態はどうですか




　　大便が出切らない感じがすることはありますか
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）

　　大便の形は（太い・バナナ・細い・コロコロ・軟便・下痢状・水状）

　　大便の量は（多い・こぶし大・少ない）

　　大便が便器に付着して取れ難いようなことがありますか
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）

　　大便の臭いは（きつく臭う・くみ取り程度・普通）
　　　　　（いつも臭う・よく臭う・時々臭う・めったに臭わない・臭わない）




小便についてお聞きします（　　日に　　回出る）

　　残尿感はありますか（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）

　　尿の切れが悪いときはありますか
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）

　　尿の色が悪いことがありますか（赤濁・白濁・赤茶色・茶色・黄色）
　　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・いつも透明）

  夜間排尿に起きますか（　　回　　時　　時　　　時間おき）
  　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）




睡眠についてお聞きします＝就寝時刻　　　　　　起床時刻

　　寝つき（よい・普通・悪い）　　　　　　　　

　　眠りは（浅い・深い・夢をよく見る・夢は見ない）

　　寝起き（よい・普通・悪い）

  　翌日に疲れが残ることはありませんか
  　　　　（いつも・よくある・時々・めったにない・ない）



夢の内容はどのようなものが多いですか