２５歳 女性
職業 鍼灸師
肉親の病気の遺伝的傾向 (成人病など） 癌
主訴：なし
食欲についてお聞きします＝普通
食欲は若い頃から同じ
食事時間は一定していますか 不規則
食事時間は十分ありますか １５分以上
食事前には空腹感が よくある
食事はよく噛んで食べますか 普通
食事はおいしく食べれますか いつもおいしい
食後にお腹が張ったり胸焼けがすることが ときどきある
よく食べる食べ物を上げてください（白米を含む）
白米、ピザ、スパゲティー
食べ物に好き嫌いはありますか（５種類ずつくらい上げてください）
好きな食べ物 白米、お菓子、
嫌いな食べ物 なす、ケーキ
間食はとりますか よくある
飲酒 たまに飲む
飲み物についてお聞きします
飲み物の種類 計 １リットル以上
（口・舌・喉）は渇きますか 時々
大便についてお聞きします（２．３日に １回出る）
便秘でお腹が張ってつらい 時々
便秘で薬を服用している ない
大便が出切らない感じがすることは ない
大便の形は 日により異なる
大便の量は 少ない
大便が便器に付着して取れ難いようなことがありますか 時々
大便の臭いは（きつく臭う・くみ取り程度・普通） 普通
小便についてお聞きします（ 日に 約５回出る）
残尿感はありますか めったにない
尿の切れが悪いときはありますか ない
尿の色が悪いことがありますか 黄色 めったにない
夜間排尿に起きますか ない
睡眠についてお聞きします＝就寝時刻 12時 起床時刻 ６時半
寝つき（よい・普通・悪い） 良い
眠りは 深い
寝起き よい
翌日に疲れが残ることは ときどき
生理の状態についてお聞きします
生理が始まったのは １２ 歳 生理が終ったのは 歳
周期は ２８～３５日型 ５～６日間ある 不規則（早い・不安定
・遅れる）
生理が起こることによる体調不良 時々
時期 生理前
状態 イライラ、疲れ、吹き出物
生理の血の色 濃い赤色
生理の血の形状 小指大の塊
生理の血の量 普通～少ない
生理の血の量が多い時期は 生理２．３日目
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