年齢：３２歳 女性
仕事の内容：受付、事務、雑用
家族構成：両親、祖母、弟
体重：60kg
身長：159cm
肉親の病気の遺伝的傾向(成人病など）：糖尿病？
今一番つらい症状・治したい症状はなんですか：
体がだるい、腰痛、冷え、生理痛
どのような状態ですか（徐々に起こった）
つらい時期（朝・昼・夕）
つらい時期（一定しない）
つらい時期（夏クーラーで・梅雨時）
その症状は悪化傾向にありますか：悪化してないけど良くもなってない。
その症状は、前からよく起こった
いつ頃から起こりましたか １７歳ごろより
（年・月・週）何回くらい起こりますか 月一回以上
どのような時に起こることが多いと思いますか 生理中、疲れたとき
他に治していきたい症状はありますか：頭痛
今一番つらい症状は今回はいつごろから始まりましたか：20代後半
今回の症状が起こる前に
肉体的に無理をしましたか？はい
精神的に無理をしましたか？はい
今回の症状が起こった原因は何だと、ご自身では思われますか：
ストレスと無理な生活を何年も続けたせいだと思う。
今回の症状が起こると同時に出てきた症状や体調の変化などはありますか：
痛みの部位：頭、腰
異常食欲：ストレスで食べたくもないのに食べてしまうことがある
便秘・下痢：サプリメントで無理矢理出してる気がする。自然ではない。
むくみの部位：足がむくんでるかも
むくむ時期：夜
身体がだるい、立ちくらみ
朝起き難い
今一番つらい症状は、全身的な体調の変化に合わせて 1,変化する
現在の症状に対して今まで治療を 受けていない
今までかかった大きな病気
1,年齢 25歳
2,症状 高熱が下がらない
3,診療署名 さいせい会病院
4,病名 急性肝炎
5,治療内容 絶対安静 点滴
6,その後の経過 治りました
どのようなときに全身の状態が異常に変化しますか
（良い変化○：悪い変化×）
1,春・夏×・クーラー×・秋・冬・暖房・梅雨時×・季節の変り目
2,朝×・昼・夕・深夜
3,入浴中・入浴後・入浴の翌日
4,肉体疲労時×・気を使った後・睡眠不足のとき×・旅行の後
5,風邪を引いたとき×
よく風邪を引きます
風邪を引くとどのような状態になりますか
はなみず・さむけ・のど痛・発熱
食欲不振・頭痛（後）
6,食前・食後・食べすぎ・飲みすぎ・便秘・下痢×
7, その他
食欲についてお聞きします＝普通
食欲は若い頃から同じような状態ですか：不安定
（１７歳頃より食欲が不安定）
食事時間は一定していますか＝規則的
朝食時間：
昼食時間：１２時
夕食時間：２２時
夜食時間：
食事時間は十分ありますか：（１５分）
食事前には空腹感がありますか：（よくある）
食事はよく噛んで食べますか：（普通）
食事はおいしく食べれますか：おいしい（いつも）
食後にお腹が張ったり胸焼けがすることがありますか：（時々）
よく食べる食べ物を上げてください（白米を含む）：パンと白米
食べ物に好き嫌いはありますか（５種類ずつくらい）：
嫌い＝わさび、辛いもの、にがいもの
間食はとりますか（よくある）
どのようなものをいつごろから取り続けていますか：
お菓子を、かなり昔から、でもここ二年ぐらい、ポテトチップとか
塩系のお菓子をあまり食べなくなった。
タバコの本数（一日２本以上）：
（１９歳から２０歳まで２年間続けていた）
飲酒（ほとんど飲まない）
飲むときは（３杯）（２０歳の頃から現在まで）
飲み物についてお聞きします
夏は水を500ml以上 冬は紅茶をホットで３杯程度
（舌・喉）は渇きますか：（時々）
（口・舌）(粘る）ようなことはありますか：（よくある）
大便についてお聞きします（毎日に１回出る）
便秘でお腹が張ってつらい：（めったにない）
便秘で薬を服用している：（時々）
薬の種類：サプリメント
薬を服用して：下痢っぽくなった
薬を服用しないときの便の状態はどうですか：ゆるい
大便が出切らない感じがすることはありますか：（時々）
大便の形は（細い・軟便）
大便の量は（こぶし大）
大便が便器に付着して取れ難いようなことがありますか：（めったにない）
大便の臭いは（普通） （時々臭う）
小便についてお聞きします（１日に６・７回出る）
残尿感はありますか（めったにない）
尿の切れが悪いときはありますか： （めったにない）
尿の色が悪いことがありますか（黄色） （時々）
夜間排尿に起きますか：冬や水分の取りすぎのとき （時々）
睡眠についてお聞きします
就寝時刻：１～２時
起床時刻：８～９時
寝つき（普通）
眠りは（深い・夢は見ない）
寝起き（悪い）
翌日に疲れが残ることはありませんか： （よくある）
夢の内容はどのようなものが多いですか：
階段から落ちる、身内が亡くなる
婦人科の状態についてお聞きします
今一番つらい症状 治したい症状と 生理の状態とは 1,関連している
生理の状態と今一番つらい症状とが関連しているのであれば、
1,生理のどの時期に症状が悪化しますか：
１日目から２日目
2,生理のどの時期に症状がよくなりますか：
３日目か４日目
3,生理の状態もこの症状が出てから変化しましたか：
辛さは昔と変わらない
生理の状態についてお聞きします
生理が始まったのは何歳ですか？１１歳
周期は何日ですか？１ヶ月周期で一定している
生理期間は何日間ですか？７日間
生理が起こることによる体調不良： いつも
時期（生理初期）
状態（鈍痛・寝込む・疲れ）
部位（腰・下腹部・脚）（頭＝後）
生理の血の色（濃い）
生理の血の形状は？
1,親指大の塊
2,濃血
生理の血の量（異常に多い）
生理の血の量が多い時期はいつごろですか：１日目と２日目
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