昭和４１年１２月 １３日生 ４１歳 男性
仕事の種類 鍼灸マッサージ師
家族構成 父、母、兄（一人）
血圧 １２０ー７０ 体重 ６７ｋｇ 身長 １７０ｃｍ
今一番つらい症状・治したい症状はアレルギー（目の周囲）
徐々に起こった
目の周囲が赤く痒くなる。特に目頭辺りと眉毛辺り（左＞右）
１０代から起こった
TV、PCなど長時間みた後必ず発症
他に治していきたい症状は腰痛
今一番つらい症状について
今一番つらい症状は今回は３週間前から
今回の症状が起こる前に
肉体的に無理をしましたか？
精神的に無理をしましたか？
風邪を引いていましたか？
生活環境が変化しましたか？
不明
今回の症状が起こった原因は何だと、ご自身では思われますか 不明
今回の症状が起こると同時に出てきた症状や体調の変化
かゆみの部位：目の周囲、眉毛、目頭の辺り（左＞右）
今一番つらい症状は、全身的な体調の変化に合わせて変化しない
現在の症状に対して今まで治療を受けていない
ふだんの状態について
どのようなときに全身の状態が異常に変化しますか（良い変化○：悪い変化×）
5,風邪を引いたとき ×
よく風邪を引く
風邪を引くと のど痛
食欲について＝普通
早食い 空腹感が時々 噛まないことが多い いつもおいしい
食後にお腹が張ったり胸焼けがすることはない
よく食べる食べ物は白米、魚
食べ物に好き嫌い
嫌い：なし
好き：せんべい、魚、納豆、卵焼き
間食は一日二回以上
タバコは吸わない
酒は飲めない
飲み物について
一日に飲む飲み物の量＝１００ＣＣの湯呑で１５杯以上
飲み物の種類 お茶、水 計１５００ＣＣ以上
（口・舌・喉）いつも渇く
（口・舌・喉）(苦い・甘い・粘る・違和感がある）ようなことはない
大便について（１日に２回出る）
便秘でお腹が張ってつらいことはない
便秘で薬を服用していない
大便が出切らない感じがすることはない
太い、多い
大便が便器に付着して取れ難いようなことは時々
時々臭う
小便について（１日に６回出る）
残尿感はない
尿の切れが悪いときはない
尿の色が悪いことが時々
夜間排尿はない
睡眠について＝ときどき２３時就寝 ３時起床 ４時就寝
７時起床 ７時１０分就寝 ９時起床
通常は０時就寝 ７時起床
寝つきはよい
眠りは深い
寝起きは普通
翌日に疲れが残ることはめったにない
夢の内容は試験の夢
今までかかった大きな病気はない
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