基本情報:年齢:24歳 性別:女性 身長155cm 体重39㎏ 職業:フルート奏者 フルート教室講師
主訴:胃腸の不調と肩こり
随伴症状:食欲不振下痢体重の減少のぼせふらつき眠りが浅い
風邪を引きやすい
他に治したい症状:腰痛(左)、冷え症、冷えのぼせ、めまい
自覚している主訴の原因:環境の変化によるストレス
増悪因子:肩こり→仕事が多忙になったとき
胃腸の不調→仕事が多忙になったとき、
精神的にプレッシャーがかかったとき(コンサートの前)
緩解因子:わからない
既往歴:無し
服用薬:補中益気湯
季節的な変化:○春○秋×夏×クーラー×冬×季節の変わり目
風邪について:よくひく(年に5回以上)、喉痛からはじまることが多く、
下痢などの消化器症状がでる
食事:時間は不規則(夜が遅くなる日がある)食事時間は15分ほど、基本的 に小食、空腹感を感じるのは時々で、よくおいしく食べれる、お腹が張ったり胸やけはよくある
間食:クッキーやバームクーヘンなどを少し、食パン、リンゴなどをほぼ毎日
よく食べるもの:食パン、カボチャ、白身魚、とうふ、ジャガイモ、甘いもの、 りんご、梅干し、白米、のり
好きなもの:記載なし
嫌いなもの:記載なし
飲み物:緑茶、紅茶、水を900cc以上
便痛:普段は1日1回で、軟便、量は少なく時々臭う程度。調子が崩れると便 秘と下痢を繰り返す
尿:6回位、残尿感などはない
睡眠:規則的(0時に寝て、朝は6時半)寝つきはときどき悪く、よく仕事の 夢をみる。寝起きは良いが疲れが取れていないことがよくある。
婦人科:13歳初経、28日型5日間、不規則、生理が起こることによる体調 不良はめったにない。生理の血の色は出血した時の色で量は少ない。
主訴と生理との関連:体重減少に伴い、生理不順になった。ここ1年で3、4 回しかない。
|
|
|
|