・基本情報:年齢:60歳・性別:女性・身長163cm・体重50㎏
・職業:医療機器技師・家族構成:一人暮らし
・主訴:圧迫骨折後の上背部痛(左の肩甲間部が特にきつい)
・主訴について:昨年9月に圧迫骨折(第4・5・6胸椎付近)をし、 骨折が治った後から夕方になると上背部が痺れ痛む。
・随伴症状:左腰から大腿後面のシビレ
・他に治したい症状:耳鳴り、足がよくつる
・自覚している主訴の原因:ストレス(職場)、疲労
・増悪因子:疲労(職場での立位が長い)
・緩解因子:休日をゆっくり過ごす
・遺伝傾向:母親が早くから円背
・既往歴:
1.腰椎ヘルニア
・昨年9月に圧迫骨折をした時にA整形外科のX線検査で発覚(部位は
下位腰椎)
・治療は痛む時に鎮痛剤を飲むだけ
2.メニエル症候群
・50歳の時に発症
・症状は難聴の後、めまいがあった
・M病院にて診断後、服薬治療を受けたがそれほど効果は感じなかった。
・風邪はあまりひかない。
・服用薬:睡眠導入剤(毎晩)、鎮痛剤(主訴がひどい時)
・季節的な変化:×夏→秋、×冬→春:どちらも食欲が低下する
春に腰痛が出ることが多い
・食事:食べる量は普通、食事の時間は不規則(OP次第)、昼は早食い
・間食:あまり食べない
・よく食べるもの:豆、温野菜
・好きなもの:時々牛肉を食べたくなる(赤身)
・嫌いなもの:鶏の皮
・タバコ:吸わない
・飲酒:焼酎水割り1杯
・飲み物:お茶、飲むヨーグルト、お酒1000ml未満
・口・舌・喉:たまに渇く程度、声が年齢のわりにかすれる
・便通:量、質ともに普通
・尿:OPで長い時間行かないことはあるが、普段は4回くらい、量や
出方には問題なし
・睡眠:睡眠導入剤を飲んで、0時~6時半、熟睡感あり。翌朝疲れは
取れないことが多い。
婦人科:
・ 初経:14歳
・月経周期:30歳ころまで、年に1度、その後47歳で閉経までは1・2
ヶ月に1度。
・経血:量は少なめ、質はあまり気になることはなかった。
・妊娠:なし
追加問診:定年後もフルタイムを続けるのは金銭的に将来への不安があ るとのこと。昔から肩が凝りやすいとのこと。OP室は気を張ることが 多い。
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