《初診用問診表》 初診日付 年 月 日 紹介者名 氏名 男女 生年月日 年 月 日生 歳 住所 電話番号 連絡先電話番号 携帯電話番号 メイルアドレス 仕事の種類 仕事の内容 家族構成 血圧 体重 身長 肉親の病気の遺伝的傾向 (成人病など） 今一番つらい症状・治したい症状はなんですか どのような状態ですか（急に起こった・徐々に起こった） つらい時期（朝・昼・夕・深夜） つらい時期（イライラしたとき・常時・一定しない） つらい時期（春・夏・クーラーで・秋・冬・暖房で・季節の変り目・梅雨時） その症状は悪化傾向にありますか その症状は、 １）今回が初めて ２）起こったことがある 何歳頃ですか ３）前からよく起こった いつ頃から起こりましたか （年・月・週）何回くらい起こりますか どのような時に起こることが多いと思いますか 他に治していきたい症状はありますか
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