問診票2





今一番つらい症状についてお聞きします


今一番つらい症状は今回はいつごろから始まりましたか




今回の症状が起こる前に

	肉体的に無理をしましたか?
	精神的に無理をしましたか?
	風邪を引いていましたか?
	生活環境が変化しましたか?
		生活環境はどのように変化しましたか




今回の症状が起こった原因は何だと、ご自身では思われますか




今回の症状が起こると同時に出てきた症状や体調の変化などはありますか

	痛みの部位 :
	かゆみの部位:
	食欲不振・異常食欲・口渇・口苦・口内炎・味覚異常
	便秘・下痢・腹満・動悸・体重の減少・体重の増加
	むくみの部位:            むくむ時期:朝・夕


	身体がだるい・のぼせ・ふらつき・こぶらがえり
	耳鳴り・目が疲れ易い
	眠りに入り難い・眠りが浅い・夢をよく見る・朝起き難い
	
	その他なにか気づかれたことがございましたらご記入ください





今一番つらい症状は、全身的な体調の変化に合わせて変化しますか
	1,変化する
	2,変化しない
	3,よく判らない

現在の症状に対して今まで治療を受けましたか
	受けた
	受けていない

	治療を受けた方にお聞きします。
		その治療の効果はどうでしたか
		次の順序で記載してください
	
	1,治療を受け始めた時		年	月	日 
	2,治療を受けた期間 		~
	3,治療所名 


	4,診断名 



	5,治療部位 



	6,治療方法 



	7,治療効果




今までかかった大きな病気がありましたら、以下の順序で上げてください
(ただし盲腸の手術以上)

	1,年齢 2,症状 3, 診療所名 4,病名 5,処置 6,その後の経過
















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