氏名 Ｍ 男
生年月日 1983年 1月生 22歳
仕事の種類 仕事の内容 接骨院勤務
家族構成 祖父 祖母 父 母 妹2人 現在は一人暮らしです。
血圧 体重62kg 身長177cm
肉親の病気の遺伝的傾向 (成人病など） 祖父パーキンソン病 祖父祖母父 糖尿病
今一番つらい症状・治したい症状はなんですか 手の冷え
どのような状態ですか（急に起こった・徐々に起こった） 昔から感じていた
つらい時期（朝・昼・夕・深夜） 特に一定しない
つらい時期（イライラしたとき・常時・一定しない） 一定しない
つらい時期（春・夏・クーラーで・秋・冬・暖房で・季節の変り目・梅雨時） 日によって変化するが、特に冬
その症状は悪化傾向にありますか 悪化はしていない
その症状は、
３）前からよく起こった
いつ頃から起こりましたか 小学生のころ
（年・月・週）何回くらい起こりますか 週に1回くらい
どのような時に起こることが多いと思いますか 仕事中
他に治していきたい症状はありますか 朝鼻水くしゃみがよく出る
今一番つらい症状についてお聞きします
今一番つらい症状は今回はいつごろから始まりましたか 特に春から
今回の症状が起こる前に
肉体的に無理をしましたか？ いいえ
精神的に無理をしましたか？ いいえ
風邪を引いていましたか？ いいえ
生活環境が変化しましたか？ はい
生活環境はどのように変化しましたか 学校に通うようになった
今回の症状が起こった原因は何だと、ご自身では思われますか 特になし
今回の症状が起こると同時に出てきた症状や体調の変化などはありますか なし
痛みの部位 ： 冷えは両手の指
かゆみの部位：
口渇・口苦・口内炎・
便秘・下痢・
身体がだるい・ふらつき・
耳鳴り・
夢をよく見る・朝起き難い
その他なにか気づかれたことがございましたらご記入ください
今一番つらい症状は、全身的な体調の変化に合わせて変化しますか
1,変化する
現在の症状に対して今まで治療を受けましたか
受けていない
ふ だ ん の 状 態 に つ い て お 聞 き し ま す ＮＯ１
どのようなときに全身の状態が異常に変化しますか（良い変化○：悪い変化×）
1,春×・夏○・暖房○・梅雨時×・季節の変り目×
2,朝×
3,入浴中○・入浴後○・入浴の翌日○
4,気を使った後×・睡眠不足のとき×
5,風邪を引いたとき×
よく風邪を引く
風邪を引くとどのような状態になりますか
くしゃみ・はなみず・さむけ・のど痛・発熱・下痢・便秘・肩凝り
6,食べすぎ×・飲みすぎ×・
7, その他
食欲についてお聞きします＝普通
食欲は若い頃から同じような状態ですか はい
食事時間は一定していますか＝不規則
（朝食 食べたり食べなかったり・昼食13時・夕食10時～1時）
食事時間は十分ありますか いいえ
（早食い）
食事前には空腹感がありますか
（いつも）
食事はよく噛んで食べますか
（噛まないことが多い）
食事はおいしく食べれますか
おいしい（いつも）
食後にお腹が張ったり胸焼けがすることがありますか
時々
よく食べる食べ物を上げてください（白米を含む）
白米 豚肉 うどん そば 納豆
食べ物に好き嫌いはありますか（５種類ずつくらい上げてください）
好きなもの うどん そば 納豆
嫌いなもの たくあん
間食はとりますか（ない）
飲酒 （月四五回）
（ビール 1本）
飲み物についてお聞きします
一日に飲む飲み物の量＝１００ＣＣの湯呑で 杯以上
２００ＣＣのコップで 6 杯以上
飲み物の種類 お茶 計1500ＣＣ以上
コーヒー
ふ だ ん の 状 態 に つ い て お 聞 き し ま す ＮＯ２
（口・舌・喉）は渇きますか
（いつも）
（口・舌・喉）(苦い・甘い・粘る・違和感がある）ようなことはありますか
（時々）
大便についてお聞きします（1～２日に1回出る）
便秘でお腹が張ってつらい
（めったにない）
便秘で薬を服用している
（ない）
大便が出切らない感じがすることはありますか
（時々）
大便の形は（太い・バナナ・細い軟便・下痢状）
が日によって変わる
大便の量は（多い）
大便が便器に付着して取れ難いようなことがありますか
（よくある）
大便の臭いは（きつく臭う）
（よく臭う）
小便についてお聞きします（ 1 日に6～7回出る）
残尿感はありますか
（ない）
尿の切れが悪いときはありますか
（ない）
尿の色が悪いことがありますか（白濁・黄色）
（よくある）
夜間排尿に起きますか（ 回 時 時 時間おき）
（ない）
睡眠についてお聞きします＝就寝時刻 3時 起床時刻 8時半
寝つき（よい）
眠りは（深い・夢をよく見る）
寝起き（悪い）
翌日に疲れが残ることはありませんか
（よくある）
夢の内容はどのようなものが多いですか
起きたらあまり覚えていない
|
|
|
|