・基本情報：年齢：48歳 性別：女性 身長165ｃｍ 体重55㎏ 職業：主婦
・主訴：不眠
・主訴について：４・５年前から時々あったが、今年の２，３月から特 にひどい。肉体的・精神的に無理をした。
・随伴症状：疲労感、もの忘れ、目の疲れ、口内炎、味覚異常、動悸、 のぼせ、多汗、鼻呼吸が苦しく感じることがある（いつも少しつまって いる）
・他に治したい症状：首から左肩にかけてのシビレ
・自覚している主訴の原因：ストレス（子供の仕事）、疲労、首のこり
・増悪因子：ストレス、肉体疲労、飲み過ぎ
・緩解因子：お酒を飲むと眠りやすい（ひどい時は夜間に目覚める）
・既往歴：
１．頸椎ヘルニア：３年前に転倒し顎を打ち、シビレが出たので整形外 科を受診。保存療法（マッサージ・牽引）で少し楽になったが、その後 変化が見られず現在は通院していない。
２．甲状腺炎：去年の秋、疲労感と体重減少があり近所のクリニックを 受診。薬を飲み、数値が安定したので現在は通院していない。 体重は安定しているが疲労感はとれず。
・服用薬：睡眠導入剤（週に２，３回）
・季節的な変化：記載なし
・食事：時間は規則的、早食い（あまり噛まない）、大食、空腹感はいつ もあり、よくおいしく食べれる、お腹が張ったり胸やけはめったにない
・間食：週に１回
・よく食べるもの：鶏、豚、鮭、マグロ、トマト、ピーマン、ニンジン、 たまねぎ、豆腐
・好きなもの：あまりない
・嫌いなもの：納豆
・タバコ：１８歳～４３歳まで１日５本以上続けていた。
・飲酒：ほぼ毎日ビール１本と焼酎水割り２杯
・飲み物：コーヒー、ウーロン茶、ビール、焼酎を１０００ｃｃ以上
・口・舌・喉：よく渇く
・便痛：普段は1日1～３回で量は多い。最近は便器に付着すること が多い。またガスがたまりお腹がよく張る
・尿：5、6回位、切れが悪い時や、色が黄色のことが時々
・睡眠：11時半～0時半に就寝し、5時～5時半起床。寝つきは悪く、 眠りも浅い。朝早く目覚め、疲れはよく残る。
婦人科：
・ 初経：14歳
・月経周期：不規則で遅れる
・生理前にイライラすることが時々
・経血：量は普通（経質については記載なし）
・妊娠：正常分娩2回（24歳・25歳）
・出産後：生理が順調になった、母乳がほとんど出なかった
|
|
|
|
|