男 S４４年４月２４日生 ４７歳
仕事の種類 建設業 仕事の内容 配管工
家族構成 妻、子供二人（別居中、週１で行き来している）
血圧 記載なし 体重 ９３ｋｇ 身長 １８３ｃｍ
肉親の病気の遺伝的傾向 (成人病などあれば)
高血圧（父、他親戚）
今一番つらい症状・治したい症状はなんですか
足のしびれ、腰痛
どのような状態ですか（急に起こった・徐々に起こった）
歩行困難
つらい時期（朝・昼・夕・深夜）
つらい時期（常時）
その症状は悪化傾向にない
その症状は、
１）今回が初めて
他に治していきたい症状はありますか
なし
今一番つらい症状についてお聞きします
今一番つらい症状は今回はいつごろから始まりましたか
H２８年１２月２２日
今回の症状が起こる前に
肉体的に無理をしましたか？ はい
精神的に無理をしましたか？ はい
風邪を引いていましたか？ はい
今回の症状が起こった原因は何だと、ご自身では思われますか
左足をかばって歩いていたため
今回の症状が起こると同時に出てきた症状や体調の変化などはありますか
口渇
こぶらがえり
耳鳴り
今一番つらい症状は、全身的な体調の変化に合わせて変化しない
現在の症状に対して今まで治療を受けた
その治療の効果はない
次の順序で記載してください
1,治療を受け始めた時 H２８年１２月２４日
3,治療所名 M接骨院、ペインクリニック、K病院
4,診断名 椎間板ヘルニア
5,治療部位 腰
6,治療方法 電気、指圧、ブロック注射
7,治療効果 なし
ふだんの状態についてお聞きします
どのようなときに全身の状態が異常に変化しますか（良い変化○：悪い変化×）
1,クーラー×・暖房×・季節の変り目×
2,深夜×
4,肉体疲労時×・気を使った後×・睡眠不足のとき×・旅行の後×
5,風邪を引いたとき×
よく風邪を引く
風邪を引くとどのような状態になりますか
くしゃみ・はなみず・さむけ・のど痛・発熱・下痢・頭痛（右）
6,飲みすぎ×
食欲についてお聞きします＝大食
食欲は若い頃から同じような状態
食事時間は不規則
食事時間は早食い
食事前には空腹感がいつも
食事は噛まないことが多い
食事はいつもおいしい
食後にお腹が張ったり胸焼けがすることが時々
よく食べる食べ物 白米、肉類
食べ物に好き嫌いはなし
間食は毎日 ２年前からスイーツ
タバコの本数（一日３０本以上）
（１５歳から４０歳まで２５年間続けていた）
飲酒 （週四五回）
（ 焼酎 ７～８杯）（１５歳の頃から３２年間）
飲み物について
一日に飲む飲み物の量＝２００ＣＣのコップで５杯以上
飲み物の種類 計１０００ＣＣ以上
ジュース、水、コーヒー、茶
（口・舌・喉）は時々渇く
（口・舌・喉）(粘る）ことがよくある
大便について（１日に１回出る）
便秘でお腹が張ってつらいことはない
便秘で薬を服用してない
大便が出切らない感じが時々
大便の形はバナナ
大便の量はこぶし大
大便が便器に付着して取れ難いようなことが時々
大便の臭いは普通 時々臭う
小便について（ １日に ７回出る）
残尿感は時々
尿の切れが悪いときは時々
尿の色が悪いこと（赤茶色）（めったにない）
夜間排尿に起きない
睡眠についてお聞きします＝就寝時刻 ０時 起床時刻 ６時
寝つき（よい）
眠りは（夢は見ない）
寝起き（よい）
翌日に疲れが残ることは時々
今までかかった大きな病気
1,１５歳から 2,喘息 3, J病院 4,喘息5,点滴、吸入 6,継続中
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